O profilaktyce raka piersi, dostępnych badaniach, programach przesiewowych ale i metodach leczenia opowiedział nam dr n. med. Piotr Woźniacki, specjalista chirurgii ogólnej i chirurgii onkologicznej.
---------------------
- Moją ideą, jako lekarza kierującego oddziałem podczas jego tworzenia, było zbudowanie zespołu lekarzy konsultantów-ekspertów z poszczególnych dziedzin chirurgii. Jednym z bardzo istotnych zakresów naszej działalności jest nowoczesna chirurgia piersi z elementami onkoplastycznymi - tłumaczył na wstępie dr hab. n. med. Wojciech Makarewicz lekarz kierujący Oddziałem Chirurgii Ogólnej z Pododdziałem Chirurgii Onkologicznej przed naszym wywiadem.
Jednym z ekspertów współtworzących oddział jest dr n. med. Piotr Woźniacki specjalista chirurgii ogólnej i onkologicznej, z którym rozmawiamy na temat profilaktyki, diagnostyki i leczenia raka piersi.
Piotr Woźniacki: Problem z rakiem piersi w danych statystycznych - rak piersi jest najczęstszym rakiem występującym u kobiet. Co roku w Polsce zachorowuje prawie 20 tysięcy kobiet. Jest to nowotwór charakterystyczny dla krajów bogatych, wysoko rozwiniętych. W następstwie zachorowalność na nowotwory piersi dynamicznie wzrasta.
Magdalena Andrzejewska: A może coś bardziej optymistycznego na początek? Nie chcemy przecież wystraszyć naszych pacjentów…
P.W.: Z drugiej strony są również dobre wiadomości – Rak piersi zaliczany jest do nowotworów o korzystnym rokowaniu w przypadku wczesnego rozpoznania. Ponadto do okresu przed pandemią obserwowaliśmy stopniową poprawę wyników leczenia oraz spadek śmiertelności z powodu RP.
M.A.: Pandemia coś w tych danych zmieniła?
dr n. med. Piotr Woźniacki specjalista chirurgii ogólnej i onkologicznej
P.W.: Trudno winić jedynie pandemię. Już chwilę przed okresem pandemicznym zaobserwowaliśmy wzrost śmiertelności u pacjentek z rakiem piersi. W Polsce mamy wciąż dużą ilość zaawansowanych przypadków RP w chwili rozpoznania, uczestnictwo w badaniach przesiewowych jest zbyt niskie. Natomiast rzeczywiście, w ostatnim czasie, z uwagi na pandemię problem jeszcze się pogłębił. Odnotowywaliśmy gorszą zgłaszalność na badania profilaktyczne, co spowodowało wzrost liczby chorych z klinicznie bardziej zaawansowaną chorobą.
Chciałbym jednak podkreślić, że zasadniczo jeśli rozpoznamy nowotwór w niskim stopniu zaawansowania, a dodajmy, że jeżeli chodzi o metody to leczymy dokładnie tak samo jak nasi zachodni sąsiedzi, to możemy zaproponować pacjentkom dokładnie tę samą jakość i wyniki terapii.
M.A.: Więc przyczyny to nie jedynie pandemia..
P.W.: Kluczowa jest profilaktyka. Nie zdziałamy nic, jeśli nie zachęcimy pacjentów do badań przesiewowych czy profilaktycznych. W szpitalu mamy możliwości - takie chociażby jak Populacyjny Program Wczesnego Wykrywania Raka Piersi (mammografia dla kobiet w wieku od 50 do 69 lat niewymagająca skierowania), ale niestety pacjentek do programu zgłasza się stosunkowo niewiele. Część się boi, część się wstydzi, problem jest ogólnopolski, nie chodzi mi jedynie o Kościerzynę.
M.A.: Mammografia z jakiegoś powodu miała bardzo złą prasę, zgadza się?
P.W.: To herezje. Mammografia jest badaniem, które dobrze wykrywa raka piersi wówczas gdy pierś ma przewagę budowy tłuszczowej, a więc u pacjentek po pięćdziesiątym roku życia, a czasem wcześniej. Dlatego najlepiej jest robić jednoczasowo zarówno mammografię jak i usg piersi - łączyć te badania. Są nowotwory, które lepiej wykryje badanie ultrasonograficzne, a są takie które będą widoczne w mammografii, a w usg niekoniecznie. Trend zwiększania zachorowalności na raka piersi zaczyna się od czterdziestego roku życia i cały czas przesuwa się niżej. Mamy szereg pacjentek z rozpoznaniem, dużo młodszych, przed czterdziestym rokiem życia. Dlatego warto zaczynać te badania wcześniej.
M.A.: A jak wygląda leczenie? Rokowania?
P.W.: Rak piersi podobnie jak choćby rak tarczycy ma rokowanie korzystniejsze w porównaniu z innymi nowotworami. Po pierwsze z uwagi na samą jego biologię, a po drugie z uwagi na narzędzia jakimi dysponujemy - możemy je szybko wykryć i dobrze leczyć. Dlatego pacjentki muszą zadbać o profilaktykę - im szybciej wykryjemy nowotwór, tym większa szansa na powrót do zdrowia i pełne wyleczenie. Oczywiście, są różne nowotwory piersi – również te z bardziej agresywną biologią ale postęp w leczeniu daje nam duże pole do popisu, daje nam możliwości w leczeniu. Leczymy w sposób skojarzony: chirurgicznie, radioterapią, systemowo, celowanie, mamy ogromny postęp jeżeli chodzi o immunotreapię.
dr n. med. Piotr Woźniacki specjalista chirurgii ogólnej i onkologicznej, mgr Bernadeta Hildebrandt pielęgniarka operacyjna, kierownik bloku operacyjnego
M.A.: A jaka jest w tym wszystkim rola Koordynatora Pakietu Onkologicznego DILO?
P.W.: Mirka[1] ma kontakt z pacjentem przez cały czas. Pacjent może podejść do niej w każdym momencie, pomaga umawiać na konsultacje, badanie, wizyty - jest łącznikiem miedzy pacjentem a lekarzem.
M.A.: Możemy przejść ten proces krok po kroku? Przyjmijmy, że mamy pacjentkę, która wyczuła guzek w piersi podczas samobadania, trafiła do onkologa i przypomnijmy, że do onkologa nie jest wymagane skierowanie, ten wykonując badanie palpacyjne potwierdził obecność niepokojącej zmiany - co dalej?
P.W.: Pacjentka trafia na dalszą diagnostykę. W zależności od przypadku będzie to USG i/lub mammografia, które potwierdzą obecność zmiany nowotworowej. Jeżeli w badaniu obrazowym zostanie potwierdzona, pacjentka kierowana jest na biopsję. Są tak jak mówiłem różne rodzaje biopsji. Kiedyś robiono biopsje cienkoigłowe, które obecnie nie obowiązują w standardzie, nie są zalecane ponieważ jest to metoda, która niestety nie daje nam pewnej informacji na temat biologii nowotworu. Metodą stosowaną jest biopsja gruboigłowa lub mammotomiczna, którą wykonujemy w ramach Zakładu Radiologii lub Poradni Chirurgii Ogólnej. Przy zastosowaniu tej ostatniej metody możemy nie tylko zdiagnozować zmianę, ale również jesteśmy w stanie usunąć ją w całości.
M.A.: Jak wygląda przebieg biopsji mammotomicznej?
P.W.: Igła biopsyjna podłączona jest do urządzenia generującego próżnię, po czym najczęściej kierujemy ją bezpośrednio pod zmianę, otwiera się wówczas specjalne przejście dzięki któremu igłą ścina się zmianę i przy okazji zasysa ją do środka. Potem przez kilka dni trzeba na siebie uważać. Ale jest to bardzo dobra metoda zarówno diagnostyczna jak i do usuwania łagodnych zmian. Nacięcie jest niewielkie, nie są konieczne szwy, nakładamy opatrunek uciskowy aby zapobiec krwiakom, po paru dniach wszystko powinno się zagoić. W efekcie zyskujemy najpewniejsze źródło materiału do diagnostyki dla patomorfologa. Wszystko oczywiście odbywa się w znieczuleniu miejscowym. W nowoczesnej onkologii umożliwia nam to dokładne określenie rodzaju nowotworu lub zmiany przednowotworowej. Zyskujemy wiedzę na temat biologii nowotworu, czynników prognostycznych, predykcyjnych, od których zależy nowoczesne leczenie raka piersi.
M.A.: Wówczas można zdecydować o formie leczenia?
P.W.: Dzięki niej wiemy jakie leczenie systemowe zastosować (hormonoterapię, immunoterapię, chemioterapię) czy też zacząć od leczenia operacyjnego. U kobiet z tzw. potrójnie ujemnym rakiem piersi, czy HER2 dodatnim przed laty zaczynano od leczenia operacyjnego - teraz wiemy, że u tych pacjentek należy zacząć od leczenia systemowego, bowiem przekłada się ono na korzystniejsze wyniki leczenia. Takie rozpoznanie to również zwiększenie możliwości wykonywania zabiegów oszczędzajacych – leczenie systemowe jest w stanie zmniejszyć guz. Następnie my jako chirurdzy możemy wykonać zabieg oszczędzający albo zabiegi z jednoczasową rekonstrukcją tutaj w szpitalu.
M.A.: O jakich zabiegach mowa?
P.W.: Leczenie chirurgiczne nowotworów ulega stałej ewolucji. W przeszłości standardem postępowania chirurgicznego w przypadku rozpoznania RP było wykonanie radykalnej amputacji piersi. Obecnie standardem leczenia miejscowo zaawansowanego RP jest leczenie oszczędzające pierś[2]. Natomiast w przypadku wystąpienia przeciwwskazań do leczenia oszczędzającego chorym zakwalifikowanym do amputacji proponuje się jednoczasową rekonstrukcję piersi przy pomocy implantów lub tkanek własnych. Wybór odpowiedniej metody leczenia, czy też kombinacji metod zależy od typu histologicznego nowotworu, chorób towarzyszących, wieku chorego, podtypu molekularnego raka oraz prognostycznych i predykcyjnych czynników.
dr n. med. Piotr Woźniacki specjalista chirurgii ogólnej i onkologicznej
M.A.: Przy okazji - obalamy mit o tym, że rak nie boli?
P.W.: Owszem. Zmiana nowotworowa w piersi może dawać objawy bólowe. Ból w piersi jest objawem mało specyficznym i większości przypadków towarzyszy łagodnym schorzeniom gruczołu piersiowego lub zmianom hormonalnym. Niemniej dolegliwości bólowe powinny być dla nas objawem alarmowym, który skłoni nas do wizyty lekarskiej.
M.A.: Reasumując?
P.W.: Zasadniczo zależy nam aby zachęcić społeczeństwo do badań. Pacjenci powinni zadbać o profilaktykę, chodzić na badania takie jak mammografia czy USG piersi. Realizujemy w szpitalu wspomniany Populacyjny Program Wczesnego Wykrywania Raka Piersi - objęte są nim pacjentki po 50tym roku życia. Kluczowa jest regularność. Literatura mówi, że po 20 roku życia powinnismy wykonywać samobadanie piersi, co miesiąc. W zależności od czynników ryzyka do samobadania piersi dochodzi USG - zasadniczo, bez czynników ryzyka regularne USG warto zaczynać od 35 roku życia i wykonywać je raz do roku. Na mammografię przychodzi czas nieco później - wówczas kiedy pierś jest inaczej zbudowana, mniej gruczołowa a bardziej tłuszczowa. Onkolog zdecyduje kiedy warto wykonać badanie mammograficzne, czy warto przeprowadzić je wcześniej. Jako lekarze ogromną wagę przykładamy do wywiadu, tego czy nowotwory piersi lub jajnika występowały w rodzinie. Uważam, że podobnie jak w Szwecji również my powinniśmy rutynowo kierować pacjentki na mammografię po 44 roku życia, a więc szybciej aniżeli zakłada to program przesiewowy. Wówczas łączymy obie metody - pacjentki są kierowane zarówno na mammografię jak i usg, tym samym czułość badania jest wyższa a nam zależy aby zmianę wykryć na wczesnym jej etapie. Poza mammografią i usg mamy również rezonans magnetyczny, który jest dedykowany dla kobiet z wysokimi czynnikami ryzyka, jeżeli nowotwory występowały w rodzinie, lub jest potwierdzone nosicielstwo mutacji w genie BRCA lub innych, ale także u pacjentek które mają bardzo „gęsty” gruczoł piersiowy - rezonans magnetyczny będzie miał najwyższą czułość.
M.A.: W społeczeństwie pokutuje myślenie ze lepiej „nie tykać” raka - to po pierwsze, po drugie że mammografia może zaszkodzić - mógłbyś się do tego ustosunkować?
P.W.: To stereotypowe myślenie, które jest bardzo szkodliwe. Boimy się tego czego nie znamy. Strach jest naturalny. Takie myślenie wynika z niewiedzy i braku edukacji. Był kiedyś taki pomysł o wprowadzeniu w szkołach przedmiotu o zdrowiu i edukacji – uważam, że bardzo tego w szkole brakuje. Może warto byłoby wrócić do tego tematu i wprowadzić w szkołach zajęcia dotyczące szeroko pojętego zdrowia i profilaktyki? Tego w jaki sposób można wcześnie wykryć raka, jak się należy badać, jakie są badania przesiewowe, czynniki ryzyka i kiedy należy się badać. Społeczeństwo jest bardziej świadome, młode pokolenie jest odważniejsze, ale osoby starsze mają opór przed badaniem. Zauważam, że często to córki namawiają mamy czy babcie na badanie i to bardzo cieszy. Ale tę zmianę, w podejściu, w sposobie myślenia, każdy powienien zacząć od siebie.
[1] Mirosława Rymon Lipińska – Koordynator Pakietu Onkologicznego DILO w Szpitalu Specjalistycznym w Kościerzynie
[2] leczenie oszczędzające gruczoł polegające na usunięciu guza z marginesem zdrowego gruczołu z biopsją węzła wartowniczego lub usunięciem węzłów pachowych
skojarzone z radioterapią (BCT z ang.: Breast Conserving Therapy).
------------------------------------------------------------------------------
Piotr Woźniacki jest absolwentem Wydziału Lekarskiego Gdańskiej Akademii Medycznej z 2008 roku. W latach 2005 - 2006 odbył studia zagraniczne na Uniwersytecie Albert Magnus Universität zu Köln w Niemczech.
W 2014 roku otrzymał tytuł doktora nauk medycznych na Gdańskim Uniwersytecie Medycznym w Gdańsku za rozprawę „Charakterystyka kliniczna kobiet chorych na raka piersi objętych Populacyjnym Programem Przesiewowym Wczesnego Wykrywania Raka Piersi w województwie pomorskim (lata 2007-2010)”.
W 2016 roku uzyskał tytuł specjalisty w dziedzinie chirurgii ogólnej, a w roku 2020 tytuł specjalisty w dziedzinie chirurgii onkologicznej odbywając szkolenia specjalizacyjne w Klinice Chirurgii Onkologicznej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego oraz w Oddziale Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej w Specjalistycznym Szpitalu w Kościerzynie.
Zagraniczne staże odbył w Notfallmedizin oraz Klinik und Poliklinik für Allgemein-, Viszeral- und Tumorchirurgie na Uniwersytecie w Kolonii oraz w Klinik für Neurochirurgie w St. Gallen.
W latach 2015 – 2021 asystent naukowo-dydaktyczny w Katedrze Chirurgii Onkologicznej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego w Gdańsku.
Jest autorem artykułu pt.: “The impact of the Polish mass breast cancer screening program on prognosis in the Pomeranian Province” opublikowanym w Archives of Medical Science.
Członek Towarzystwa Chirurgów Polskich oraz Polskiego Towarzystwa Onkologicznego. Członek zespołu nagrodzonego Specjalnym Wyróżnieniem Stowarzyszenia Czerwonej Róży.
Zajmuje się chirurgią ogólną i onkologiczną, ze szczególnym wskazaniem na chirurgię nowotworów piersi oraz jelita grubego.
